Пищевод Барретта является осложнением ГЭРБ и представляет собой приобретенное патологическое состояние, возникающее в результате повреждения многослойного плоского эпителия, в норме выстилающий дистальный отдел пищевода, и замещения его метапластическим цилиндрическим эпителием.
Название заболеванию дано по имени английского хирурга Нормана Барретта (Norman Barrett), который в своей работе (1950) утверждал, что пищевод не может быть выстлан цилиндрическим эпителием.

Наиболее эффективным методом диагностики из всех является эндоскопическое исследование с проведением прицельной эзофагобиопсии слизистой пищевода. Пищевод в норме имеет слизистую светло-розового оттенка, бледную, складки ее средние по величине, при наполнении пищевода они легко расправляются.
Характерные признаки наличия пищевода Барретта при визуальном осмотре с помощью эндоскопа:
• Наличие красноватой или ярко-розовой окраски слизистой оболочки в терминальном отделе пищевода разной протяженности. В 2-4 см от кардии расположен участок патологически измененной слизистой. Он может выглядеть как сплошной промежуток, располагаться циркулярно или в виде языков пламени яркой окраски, идущих немного проксимальнее кардии, постепенно уменьшающихся в поперечнике. Между этими участками расположена гладкая глянцевидная бледноватая неизмененная поверхность слизистой оболочки пищевода.
• Наличие язвы в стенках пищевода. Язва окружена воспалительным венчиком, имеющим яркую розовую или красную окраску. Ширина этого венчика может быть разной на фоне нормальной бледноватой слизистой оболочки.
• Начальные изменения эпителия: пищевод имеет «бархатистую» рыхлую слизистую, розово-красной или красной окраски.
При описанных изменениях хорошо заметна граница между типами слизистой, даже при слабо выраженных воспалительных изменениях. У некоторых больных можно обнаружить сочетание нескольких видов дисплазии слизистой.
Следует отметить, то на практике важна эндоскопическая оценка протяженности ПБ, ориентиром которой является гастроэзофагеальный переход. Для оценки циркулярного поражения (С) и максимальной протяженности по складкам (М) ПБ используют Пражские критерии. Так, циркулярное поражение выше 3 см от кардии и язычок протяженностью 5 см выше кардии описываются как С3М5; язычок на 3 см выше кардии без циркулярного поражения – С0М3. Сложности в оценке возникают при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, стриктурах пищевода, опухолях. При любом размере интестинальной метаплазии при ПБ может быть участок неоплазии (дисплазии), поэтому необходимо выделять не только короткий сегмент ПБ, но и ультракороткий и микроскопический.

Тип цилиндроклеточной метаплазии и потенциальный риск трансформации в аденокарциному при пищеводе Барретта определяется при морфологическом исследовании биоптатов, полученных при эндоскопическом исследовании.

Лечение
Пациенты с метаплазией пищевода находятся под постоянным наблюдением врача-гастроэнтеролога и регулярно проходят эндоскопическое исследование с прицельной биопсией для уточнения степени перерождения клеток слизистой оболочки (дисплазия или метаплазия).
Каждое посещение и последующее обследование назначает врач согласно тяжести изменений слизистой. Пациенты, у которых был установлен синдром Барретта без перехода в дисплазию, проходят специализированное обследование раз в 2-3 года.
Существуют два принципиально противоположных направления терапии ГЭРБ, осложненной пищеводом Барретта – хирургическое и консервативное. Обе концепции предполагают устранение основного патогенетического звена заболевания – желудочно-пищеводного рефлюкса. Медикаментозная доктрина подразумевает подавление секреторной функции желудка, в то время как оперативная – восстановление естественных и создание дополнительных механизмов антирефлюксного барьера.
Поскольку ПБ является следствием выраженного и длительного гатсроэзофагеального рефлюкса, лечебные манипуляции направлены на его редукцию для купирования симптомов и предупреждения прогрессии в аденокарциному, что осуществляется с помощью ингибиторов кислотности. Недавние исследования показали преимущества ингибиторов протонной помпы (ИПП) над антагонистами Н2-рецепторов в торможении процессов развития дисплазии при ПБ. На фоне терапии Н2-блокаторами показано возрастание клеточной пролиферации в биоптатах при интестинальной метаплазии.
Однако и с помощью ИПП полной нормализации рН в слизистой пищевода удается добиться не всегда. Нормализация рН внутри слизистой оболочки необходима для уменьшения скорости клеточной пролиферации, поэтому больным с ПБ нередко требуются большие дозы ИПП. Предполагается, что длительная терапия ИПП уменьшает риск прогрессии болезни, особенно в сочетании с абляцией участков измененной слизистой оболочки пищевода.
Методика АПК пищевода
Метод аргоноплазменной коагуляции (АПК), как один из видов абляции, представляет собой метод монополярной высокочастотной хирургии. Оригинальность метода АПК заключается в том, что энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом при посредстве ионизированного электропроводящего газа - аргона (аргоновая плазма). Выходящая из отверстия АПК-зонда струя плазмы образует на дистальном конце аргоновое облако, которое ионизируется подаваемым высокочастотным напряжением в несколько тысяч вольт до возникновения между наконечником зонда и поверхностью ткани аргоноплазменной дуги. По этой дуге энергия тока высокой частоты бесконтактно передается на подлежащий коагуляции участок ткани. Физический принцип, положенный в основу АПК-метода, позволяет получать гомогенные зоны коагуляции и десикации (высушивания) при контролируемой глубине проникновения, которая по данным измерения in vivo и in vitro не превышает 3 мм, что практически исключает риск перфорации стенки пищевода.
В случаях, когда ввиду большой площади поражения не представляется возможным одномоментно провести коагуляцию всего метаплазированного эпителия, процедура проводится повторно (всего до 3 раз).
За период 2011-2015 гг. в эндоскопическом отделении ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ проведено обследование 17 пациентов с подозрениями на пищевод Барретта.
Фиброгастродуоденоскопия проводилась с последующей хромоскопией и прицельным биопсированием посекторально, с забором не менее восьми биоптатов. Проведение хромоскопии проводилось в три этапа:
1. обработка участка пищевода АЦЦ,
2. окрашивание метиленовым синим,
3. прицельная биопсия из окрашенного участка (метаплазия приобретает синий цвет)
Диагноз гистологически подтвержден у восьми пациентов. Во всех выявленных случаях пищевод Барретта определен с коротким сегментом, размером менее 2см.
В пяти случаях, когда лекарственная терапия в максимальных дозировках не принесла ожидаемого эффекта, больным предложена аргоноплазменная коагуляция.
Цель исследования — оценка эффективности эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении метаплазии пищевода.
Характеристики наблюдаемой группы:
• возраст от 45 до 66 лет
• женщины – 3 чел. (60%)
• мужчины – 2 чел. (40%)
• тонкокишечная метаплазия – 2 чел. (40%)
• толстокишечная метаплазия – 2 чел. (40%)
• желудочная метаплазия – 1 чел. (20%)

Абляция выполнена аргоноплазменным коагулятором ЭХВЧарК 120-01 ЭФА-М при мощности 80 ватт и скорости потока 2.5 литра.
Серьезных осложнений, связанных с АПК у пациентов не отмечено.
Побочных эффектов не зарегистрировано.
Среднее время первого АПК сеанса составило 2 мин.
При контрольном эндоскопическом исследовании через 30 дней с момента проведения аргоноплазменной коагуляции установлено, что у 4 пациентов (80%) достигнута полная гистологическая эрадикация.
Сохранение зон метаплазии наблюдалось у одного пациента (20%). Тем не менее, отмечена положительная динамика морфологических данных - уменьшение распространенности зон метаплазии.
В данном случае аргоноплазменная коагуляция проведена повторно.
В результате проведенного эндоскопического исследования всей группе пациентов через 60 дней с повторным взятием биопсийного материала установлено отсутствие метаплазии.
В течение одного года наблюдения после проведенных манипуляций отмечена регрессия выявленных изменений в 100% случаев.
Апробация метода АПК и динамическое наблюдение за контрольной группой в течение года позволили сделать следующие выводы:
1. Аргоноплазменная коагуляция — эффективный и безопасный метод эндоскопических абляций очагов метаплазии слизистой пищевода, что полностью подтверждается гистологическим исследованием.
2. Гистологическая эрадикация пищевода Барретта размером от 1 до 2 см после проведения АПК у большинства пациентов полная.
3. Использование аргоноплазменной коагуляции в сочетании с курсовым приёмом ИПП позволяет избежать выполнения оперативного вмешательства и обусловленных им негативных последствий.
4. Аргоноплазменная коагуляция применима как для плоского остаточного эпителия с синдромом Барретта, так и для небольших участков ткани с синдромом Барретта.
5. Для данной группы пациентов необходимо долгосрочное наблюдение.
Таким образом, применение аргоноплазменной коагуляции в лечении метаплазии пищевода способно дать хорошие отдаленные результаты при условии регулярного динамического наблюдения.

Размещена 24.03.2015 | Просмотров: 4043 | Источник: http://chytayka.at.ua/publ/medicina/pishhevod_barretta/11-1-0-3026